根据市委统一部署，2025年4月8日至5月16日，市委第一巡察组对温岭市医疗保障局党组进行了巡察。2025年9月4日，市委第一巡察组向温岭市医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察整改情况予以公布。

温岭市医疗保障局党组坚持把巡察整改作为当前乃至今后一段时间的一项重大政治任务，深刻认识整改工作的重要性和紧迫性，切实将思想和行动统一到市委的部署要求上来，以高度的思想自觉正视问题，以强烈的责任担当改正问题，切实做好整改工作。一是加强统筹安排，局党组召开专题会议深入研究巡察反馈意见，全面梳理形成问题清单、整改清单和责任清单，实行“挂号销账”，统筹推进整改工作。二是压实整改责任，制定巡察整改方案，明确巡察整改任务、完成时限等，压紧压实责任，巡察整改办公室2次向局党组汇报整改进展情况。三是狠抓跟踪问效，局党组召开会议学习巡察内容及听取汇报，分析整改难点、研究解决对策，确保整改工作有计划、有步骤、有实效地推进。

在巡察整改工作中，给予组织处理6人（调离岗位1人,谈话提醒3人,批评教育2人）；建立完善制度11项；挽回医保基金损失1384.78万元。

一、关于“贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示精神不够深入”问题的整改情况

（一）大力推动参保扩面工作。召开全市会议专题部署医保参保扩面工作，深入学习领会习近平总书记关于“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的重要论述,进一步凝聚部门、镇街道共识，增强做好全民医保工作的思想自觉、政治自觉和行动自觉。通过线上线下广泛宣传，提高医保政策知晓率，线上通过温岭发布、掌上温岭、医保微信公众号等发布《医保百问百答》《以案说医保》，通过温岭电视新闻网、温岭103.6电台、村广播播放参保及待遇等政策；线下组织基层医保代办人员、定点医疗机构、定点零售药店负责人开展集中宣传、政策解答，组建医保宣传流动站进村居、企业、医院等进行面对面宣讲咨询，引导广大群众积极参保。健全机制，加强与税务、教育、人社、公安等部门的沟通对接，通过数据比对分析，掌握企业单位员工、外来人员、学生等未参保情况，锁定参保目标人群。依托“一人一档”、村社组织，排摸未参保人员名单，建立台账，与部门、镇街道、村居一起做好精准动员，面对面宣讲政策、解答问题或通过短信进行参保提醒，对于拒不参保人员签订拒不参保承诺书。总结参保扩面工作成果，形成参保扩面路径路、工作法，更好构建部门协同、镇街联动、村社企业配合的参保扩面新格局。

（二）加强医保基金运行管理。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理确定2025年度城乡居民医保基金总额预算，其中门诊预算 34423.67万元，住院预算81281.69万元。

二、关于“医保基金使用常态化监管机制不够严密”问题的整改情况

（一）提升业务财务协同能力。加强业务财务一体化建设，实现所有支出项目都通过浙江省医疗保障信息平台由业务进行数据核算、审核，生成支付计划，由财务进行拨付，并通过系统实现支付状态的实时反馈。业务财务共同开展2026年基金预算编制，根据历年基础结合医保新政策，业务提供了业务支出数据和支出趋势信息，财务结合了支付计划，进行预测。财务定期进行基金收支分析，重点关注基金同比增长率、基金可支付月份等指标，将同比增长异常、预算偏差、可支付月份低于4个月达到警戒线等情况及时反馈给业务，共同分析异常情况原因。加强智能审核监管，完善人工抽查审核机制，明确抽查原则与标准，重点抽查高值药品、高值耗材、重点病种等高风险点。每月定期对全部定点医药机构、相关科室、医保医师进行人工抽查，覆盖性比例不低于5%。对高风险数据进行仔细审核，将人工抽查中发现的新问题反馈给台州市局，及时转换为新的智能审核规则。目前已完成12个月本地住院数据按照5%的比例进行人工抽查，共反馈新问题2个。

（二）严格执行内控制度。优化检查方法，提升内控管理实效，建立健全了风险防控机制、岗位职责、基金支付业务分级审批流程等相关制度。加强组织机构建设、经办业务运行、内部控制检查等环节的全过程监督管理，提高医疗保障政策法规和各项规章制度的执行力度。根据医疗保障经办机构内部控制风险防控清单，按照“低、中、高、极高”风险业务项目进行分类管理。督促各经办职能科室每月做好自查工作，内控管理工作小组抽调相关人员，综合运用抽样检查、突击检查、交叉互查、业务回溯等多种方式，深入业务环节和后台数据查找问题，对发现的问题做好台账登记并上报，目前查找发现问题2个，及时完成整改。加强对台州市内控交叉检查结果的落实，针对两方面9小项问题清单，经办机构逐条逐项进行对照，出台整改方案，通过健全内控制度、完善经办流程、调整岗位权限等方法完成整改落实。

（三）开展市级医保专员巡查。研究出台《温岭市医保局关于健全医保基金监管市级医保专员巡查工作机制的通知》，明确巡查内容，改进巡查方式，要求每年巡查全覆盖，对易发、频发的违法违规问题和发现问题较多的定点医药机构加大检查力度。专题召开市级医保专员会议，开展业务培训交流，强调工作纪律要求。在第三次市级医保专员网格巡查中，对114家定点医药机构进行日常检查，发现问题20个。组织召开网格巡查工作汇报会，听取巡查发现问题情况、存在的难点堵点、意见建议等，进一步提高网格巡查质量，保障基金安全和群众就医需求。

（四）加强案件线索管理。深入推进医保基金管理突出问题专项整治，建立了医保部门牵头，法院、检察院、公安、财政、卫健、市场监管等部门共同参与的工作专班，巡察后召开会议8次，进行工作通报和案件会商。建立专项整治部门协作工作机制，规范案件线索移交程序，健全联合执法和查办反馈制度，构建“一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒”工作格局。做好《温岭市医保基金监管案件线索管理制度》落实，进一步健全完善了医保基金监管案件线索问题库，落实1名基金监管人员专人负责，即时录入收到的线索，及时交办，限时反馈，形成问题线索全流程闭环管理，全程留痕留档。

三、关于“违法违规使用医保基金行为整治不够有力”问题的整改情况

（一）加强药品支付监管能力。针对限制条件的不合理用药，5次组织定点医药机构开展自查自纠，并举一反三。完善智能审核规则，引导定点医院将智能监管“两库”本地化部署嵌入HIS系统，进行事前提醒。台州市肿瘤医院、东方医院已完成安装。加强医保业务培训，全年召开33次定点机构座谈会进行工作通报和案例分析，宣讲医保政策。各机构也加强了医保医师的培训。

（二）加大机构自查督导力度。召开医保基金监管工作会议、医保政策业务培训会、编发清廉医保专刊等，通报违法违规使用医保基金典型案例，警示教育定点医药机构切实履行医保基金管理主体责任，健全机构内部医保管理制度。在综合巡查、专项检查的基础上，汇总检查发现的典型问题，形成医保基金使用负面清单，5次组织定点医药机构进行自查自纠。加强中医领域的规范管理，出台《关于健全监管措施进一步规范中医诊疗行为的通知》。

（三）加强药品追溯码管理。组织定点医药机构开展药品追溯码采集培训，提高上传正确率并加强指导和监测，每个工作日通报扫码上传情况。2025年10月1日起实施“无码不付”，全市各定点医药机构做到药品追溯码“应扫尽扫”“应传尽传”。探索药品追溯码智能化监管，指导瑞人堂完成智能审核系统开发，实现对药品追溯码重复扫码药品的事前拦截，阻止问题药品进入医保结算通道。

四、关于“行政执法存在薄弱环节”问题的整改情况

（一）增强执法队伍力量。从医保中心调动一位临床医学专业的工作人员到基金监管科工作，充实执法检查人员力量，加强基金监管工作。利用周一学习夜，经常性对全体执法人员开展医保法律法规和医保政策培训，提升执法检查能力和水平。在每次网格巡查前，均进行业务培训，并在巡查结束后开展交流，相互学习提高。全局在编人员（试用期人员除外）均取得行政执法证。

（二）规范法定自由裁量权。在综合巡查处置工作中严格按照上级部门的工作要求进行处理。利用周一学习夜，加强对全局工作人员进行医保法律法规和医保政策培训，重点学习《医疗保障基金使用监督管理条例》，提高依法依规执法意识和工作能力。行政处罚5件，严格规范行政处罚程序，确保执法案件证据确凿、定性准确、处理恰当。

五、关于“医保支付资格管理制度执行不够严格”问题的整改情况

（一）规范医保医师档案管理。按照国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局印发的《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》和省实施细则要求，建立医保医师电子化档案库，落实专人管理，及时将医保支付资格管理记分情况录入系统，医疗机构和药店分开管理。在定点医药机构处理中，严格对照《指导意见》和《实施细则》对医保相关人员进行医保支付资格记分处理，形成文书档案，落实专人保管，确保历史资料的完整性与可追溯性。

（二）执行医保医师服务协议。召开局机关会议，认真学习宣传贯彻《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》。组织全市定点医药机构进行医保协议培训，落实《指导意见》和《实施细则》，明确对医保相关人员进行医保支付资格记分处理的要求。

（三）落实DRG病案交叉检查。加强医保政策和DRG支付方式的指导和培训，组织25家开展住院的医疗机构分管领导和医保负责人参加DRG数据定向发布会，并要求做好传达学习，引导定点医药机构和工作人员自觉遵守相关规定。

六、关于“医保经办服务不够优化，群众就医购药便捷性有待提升”问题的整改情况

（一）落实门诊慢性病长处方政策。会同卫健部门督促基层医疗卫生机构落实长处方政策，截至2025年11月底基层卫生院开具长处方6万余张。对基层卫生院两慢病药品进行按实结算，鼓励基层卫生院配足慢病药品，提供长处方服务，提高基层药品保障能力。加强医保政策宣传，畅通举报电话和市域医保共治码投诉渠道，对符合政策要求而未落实长处方的举报及时进行处理。

（二）加强医疗服务行为监督管理。开展《医疗保障基金使用监督管理条例》集中宣传月活动，加强医保政策的宣传普及，监督定点医疗机构规范医疗行为。加强DRG病案交叉检查，重点排查违规医疗服务行为，巡察以来检查病历2183份，未发现医疗服务不足现象。畅通举报电话和市域医保共治码投诉渠道，加大对医保服务不足等举报线索的处置力度，对反映的问题线索，即时录入系统，及时交办处理，形成闭环管理。目前未收到有关医疗服务不足的举报投诉。

（三）加强医保惠民政策宣传。拓宽阵地宣传渠道，充分发挥市镇村三级便民服务中心、定点医药机构、农商银行等阵地作用，在医保窗口、村（社区）公告栏、医院门诊大厅、药店橱窗、银行网点等群众高频接触点发放《温岭市基本医疗保险参保及待遇简介》《医保政策 你问我答》等宣传折页10余万份，张贴主题宣传海报100余份。打造“医保流动宣传站”品牌，组建一支由25名青年干部组成的医保政策宣讲小分队，以“医保流动宣传站”形式，开展进镇街道、进乡村、进社区、进校园、进企业、进医院“六进”宣传活动20余次，以“接地气”的“摆摊”形式将医保政策向群众进行广泛宣传。创新线上宣传方式，依托温岭电视台、温岭广播电台、温岭日报、掌上温岭、温岭发布等载体，及时发布参保、待遇最新政策。开通局微信视频号，组织医保工作人员自行演绎、拍摄、剪辑《新温岭人能享本地医保，看病报销不再难！》《医保卡个人账户里的钱还能这么花？》《长护险是什么？社保第六险到底有啥用？》等10余个短视频，用通俗语言解读医保政策，讲好医保故事。畅通咨询服务热线，充分运用AI智能技术,同时安排8名业务骨干轮流接听咨询热线，以“智能语音+人工坐席”形式为群众提供24小时医保咨询服务。2025年提供咨询服务5.6万人次，其中智能语音答复1万人次。此外，针对因高峰时期拨打占线无法接听的群众,建立主动回拨机制，确保群众诉求得到及时响应。

七、关于“财经纪律执行不够严格”问题的整改情况

（一）严格执行内审制度。及时调整内审机构人员，出台《关于调整局内部审计工作领导小组成员的通知》，结合医保基金管理突出问题专项整治工作，将医疗保障经办机构综合检查纳入年度审计工作计划。开展内部审计监督工作，综合检查工作已完成，针对两方面9小项问题清单，经办机构逐条逐项进行对照，出台整改方案，通过健全内控制度、完善经办流程、调整岗位权限等方法完成整改落实。

（二）规范发放慰问金。局党组开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，认真对照各项纪律要求，深入查摆问题，逐一进行整改，特别是加强财务管理等相关制度的严格落实。要求单位的工会经费支出必须严格遵守《关于明确行政事业单位基层工会经费支出范围和标准的有关规定》，不能用现金形式发放慰问品。

八、关于“机关党建和党风廉政建设主体责任落实不够到位”问题的整改情况

（一）落实党风廉政建设责任制。局党组会议认真学习习近平总书记关于党的建设的重要思想，深刻领会全面从严治党的战略方针，切实提高政治站位，不断加强医保系统党风廉政建设，为医保事业高质量发展提供坚强政治保障。制定印发了《市医保局2025年度党风廉政建设和反腐败工作组织领导与责任分工》，明确党组书记和党组成员的党风廉政责任。每个季度召开党风廉政建设分析会，听取党风廉政建设责任制落实情况，研究政治生态建设状况。

（二）落实思想政治工作责任制。将习近平总书记关于党的建设的重要思想纳入重点学习内容，切实提高对思想政治建设重要性的认识。局党组分管人事负责人牵头开展机关干部思想状况分析，分层级开展谈心谈话，动态掌握干部基本情况和思想动态，深入排查问题，有针对性地做好思想政治工作。2025年12月11日局党组会议专题听取机关干部思想状况分析汇报，研究薄弱问题处理意见，明确工作措施和责任领导，切实增强党员、干部的凝聚力和战斗力。

（三）健全集体决策制度。局党组认真学习习近平总书记关于党的建设的重要思想，提高政治站位，深刻把握全面从严治党要求，充分认识集体决策的重要性。局党组会议研究明确了《温岭市医疗保障局“三重一大”事项集体决策制度》，凡属职责范围内的“三重一大”事项，都应集体讨论决定，充分发挥党内民主。认真抓好“三重一大”事项集体决策制度落实，领导班子坚持集体领导与个人分工负责相结合，努力提高科学决策、民主决策、依法决策的能力和水平，保证权力正确使用。

（四）抓实工作作风建设。局党组专题研究干部思想作风建设，召开机关干部动员会，开展思想作风建设，深化政治理论学习，通过周一夜“医保大讲堂”，提高党员干部党性修养、政治品质和政策业务。加强干部岗位培训，切实提高干部的业务能力水平。

下一步，温岭市医疗保障局党组将深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，认真落实市委关于做好巡察“后半篇文章”的要求，持续抓好巡察反馈意见的整改落实，进一步巩固整改成果，以巡察整改成效促进温岭医疗保障事业高质量发展。一是提高政治站位，推动巡察反馈整改落实。坚持把政治建设摆在首要位置，确保巡察整改工作的政治方向不偏、力度不减。将巡察整改与全面从严治党紧密结合，严格按照整改方案，跟踪督办，逐个销号，确保巡察反馈的问题全部清零。二是坚持从严从实，建立健全长效工作机制。紧盯巡察整改工作不放松，坚持目标不变、标准不降、力度不减。对已完成的整改举措，适时组织“回头看”，持续巩固整改成效，防止“回潮”反弹；对需要长期坚持的，进一步健全和完善各种规章制度，确保整改工作取得实效。三是做好结合文章，深化运用巡察整改成果。以巡察问题整改为契机，自觉把整改成果与深入贯彻中央八项规定精神学习教育、医保基金管理突出问题专项整治工作等有机结合起来，进一步强化成果运用、凝聚队伍力量，真正把巡察整改的成效转化为推动医疗保障工作高质量发展的不竭动力。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我单位反映。联系电话：0576-80610690；邮政地址：温岭市人民东路258号六楼636办公室；邮编：317500。